drukuj
ZAMÓWIENIE USŁUGI "CZYSTA GMINA"
Typ zamówienia (*)
-- wybierz odpowiednią opcję --
abonament roczny (cena 1200,- netto za rok)
abonament roczny według otrzymanej oferty
Podstawowe dane zamawiającego:
Pełna nazwa (*)
NIP (*)
Dane adresowe zamawiającego :
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy (*)
Miasto (lub poczta) (*)
Email (adres firmowy)
Telefon (*)
Fax
Uzupełniające dane adresowe:
Gmina lub dzielnica
Powiat
Województwo (*)
-- wybierz województwo --
Dolnośląskie
Kujawsko-Pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-Mazurskie
Wielkopolskie
Zachodnio-Pomorskie
Nazwa użytkownika i hasło (wymagane podczas logowania się do serwisu CZYSTAGMINA.PL):
Nazwa użytkownika (min 4 znaki) (*)
Hasło (min 4 znaki) (*)
Hasło - potwierdzenie (*)
Dane do serwisu "Czysta Gmina"
Nazwa adresu internetowego (*)
www.czystagmina.pl/
UWAGI:
- dozwolone znaki to: litery, cyfry, podkreślenie i myślnik
- adres musi się zaczynać i kończyć cyfrą lub literą,
Konfiguracja usługi Czysta Gmina (ustawienia będzie można zmieniać):
Czy posiadasz własną strone WWW?
TAK
NIE
Adres strony WWW (jeżeli poprzednio odpowiedziałeś TAK)
Osoba kontaktu
Stanowisko osoby kontaku
Email osoby kontaktu
Uwagi
(*) Elementy wymagane